Jak leczy się toksoplazmozę w ciąży?

Dlaczego toksoplazmoza w ciąży wymaga szybkiej konsultacji?

Toksoplazmoza jest zakażeniem wywoływanym przez pasożyta Toxoplasma gondii. U większości zdrowych osób przebiega bezobjawowo albo powoduje łagodne dolegliwości. Inaczej wygląda sytuacja, gdy kobieta zarazi się po raz pierwszy w ciąży. Pasożyt może wtedy przenieść się przez łożysko i wywołać toksoplazmozę wrodzoną, która może zagrażać zdrowiu płodu.

Podejrzenie świeżego zakażenia wymaga szybkiego kontaktu z lekarzem, najlepiej ginekologiem-położnikiem prowadzącym ciążę. W zależności od sytuacji opiekę może współprowadzić lekarz chorób zakaźnych. Nie oznacza to jednak, że każdy dodatni wynik badania potwierdza niedawne zakażenie ani że należy natychmiast rozpocząć leczenie. O postępowaniu decydują wiarygodność rozpoznania, tydzień ciąży oraz wyniki badań dotyczących płodu.

Leczenie ma ograniczać ryzyko przeniesienia pasożyta lub zmniejszać ryzyko ciężkich następstw zakażenia. Nie daje gwarancji całkowitego usunięcia pasożyta ani pewności, że nie wystąpią powikłania. Dlatego ważne są zarówno odpowiednio dobrane leki, jak i dalsze monitorowanie ciąży.

Jak potwierdza się świeże zakażenie?

Rozpoznanie opiera się na interpretacji badań serologicznych, przede wszystkim przeciwciał IgG i IgM. Dodatni wynik przeciwciał nie zawsze oznacza świeżą toksoplazmozę. Przeciwciała mogą świadczyć o zakażeniu przebytym wcześniej, a samo wykrycie IgM nie wystarcza do ustalenia, kiedy doszło do infekcji. Wynik powinien ocenić lekarz, który może zlecić powtórzenie badań, oznaczenie awidności IgG lub testy potwierdzające.

Awidność IgG pomaga w określonych sytuacjach oszacować, czy zakażenie mogło nastąpić niedawno. Jej interpretacja zależy od czasu wykonania badania i pozostałych wyników, dlatego nie należy samodzielnie wyciągać wniosków z pojedynczego parametru. Jeśli badania sugerują świeże zakażenie, lekarz ocenia wiek ciąży i ustala plan diagnostyki płodu.

W wybranych przypadkach rozważa się amniopunkcję z badaniem PCR płynu owodniowego. Badanie wykonuje się odpowiednio późno, zwykle od 18. tygodnia ciąży, po ocenie wskazań i ryzyka przez zespół prowadzący. Nie jest to badanie do samodzielnego zamawiania. Wynik PCR może pomóc ustalić, czy pasożyt dotarł do płodu, ale wynik ujemny nie wyklucza wszystkich problemów i musi być oceniany łącznie z obrazem klinicznym.

Istotnym elementem oceny są również badania USG. Lekarz monitoruje rozwój płodu i szuka zmian, które mogą budzić podejrzenie zakażenia. Częstotliwość kontroli ustala zespół prowadzący; w niektórych zaleceniach opisuje się monitorowanie co cztery tygodnie do porodu, ale plan może być dostosowany do indywidualnego przypadku.

Jakie leki stosuje się w leczeniu toksoplazmozy w ciąży?

Wybór terapii zależy przede wszystkim od tego, czy zakażenie płodu zostało potwierdzone lub jest podejrzewane. Przy świeżym zakażeniu matki, gdy nie ma dowodów na zakażenie płodu, lekarz najczęściej rozważa spiramycynę. Jej głównym celem jest ograniczenie ryzyka przeniesienia pasożyta przez łożysko. Nie jest ona uznawana za lek zwalczający potwierdzone zakażenie płodu.

Spiramycyna może być najskuteczniejsza, gdy zostanie wdrożona możliwie szybko. Największą skuteczność w ograniczaniu transmisji obserwowano przy rozpoczęciu leczenia w ciągu ośmiu tygodni od serokonwersji, czyli pojawienia się przeciwciał wskazujących na zakażenie. Nie wolno jednak samodzielnie rozpoczynać przyjmowania leku na podstawie tego terminu ani niepewnego wyniku. Najpierw trzeba potwierdzić rozpoznanie i uzgodnić terapię z lekarzem.

Jeżeli zakażenie płodu zostanie potwierdzone, na przykład dodatnim wynikiem PCR, albo będzie podejrzewane na podstawie badań i obrazu USG, specjalista może zastosować inny schemat: pirymetaminę, sulfadiazynę i kwas folinowy. Leki te działają w odmiennym układzie niż spiramycyna i są dobierane z uwzględnieniem sytuacji klinicznej. Kwas folinowy ogranicza ryzyko toksycznego wpływu pirymetaminy na szpik kostny.

Nie ma jednej granicy tygodnia ciąży, którą można traktować jako automatyczny moment zmiany leczenia. Zalecenia różnią się w kwestii rozpoczęcia schematu z pirymetaminą, dlatego 14., 16. ani 18. tydzień nie powinny być samodzielną regułą. Decyzję podejmuje lekarz na podstawie pełnego obrazu klinicznego, wyników diagnostyki i oceny bezpieczeństwa terapii.

Jakie są ograniczenia i ryzyko leczenia?

Pirymetaminy zasadniczo unika się w pierwszym trymestrze ze względu na możliwe działanie teratogenne. Sulfadiazyna wymaga ostrożności, szczególnie pod koniec ciąży. Oznacza to, że korzyści i ryzyko leczenia trzeba rozpatrywać indywidualnie, a schemat może zależeć od tygodnia ciąży, masy ciała, tolerancji leków i wyników badań.

Leczenie pirymetaminą i sulfadiazyną może wymagać kontroli morfologii krwi oraz innych badań. Kontrole pozwalają lekarzowi ocenić tolerancję terapii i w porę rozpoznać działania niepożądane. Nie należy przyjmować tych leków ani zmieniać ich dawkowania bez nadzoru medycznego. Dawki ustala lekarz, a schematy stosowane u ciężarnych nie są przeznaczone do samodzielnego odtwarzania.

Także prawidłowe leczenie nie gwarantuje, że nie wystąpią następstwa zakażenia. Jeśli dojdzie do zakażenia noworodka, dziecko może wymagać dodatkowych badań, obserwacji i leczenia po porodzie. Plan dalszej opieki ustala się na podstawie stanu dziecka i wyników diagnostyki.

Jak ograniczyć ryzyko zakażenia i co zrobić po niepokojącym wyniku?

Profilaktyka pomaga ograniczyć ryzyko nowego zakażenia, ale nie zastępuje diagnostyki ani leczenia. W ciąży warto dokładnie myć ręce po kontakcie z surowym mięsem, ziemią i nieumytymi warzywami. Warzywa i owoce należy starannie płukać, a mięso dokładnie gotować lub piec. Trzeba unikać surowego i niedogotowanego mięsa oraz zachować ostrożność podczas pracy w ogrodzie, używając rękawic ochronnych.

Przy sprzątaniu kuwety najlepiej używać rękawic i po zakończeniu dokładnie umyć ręce. Jeśli to możliwe, tę czynność może przejąć inna osoba. Obecność kota w domu sama w sobie nie oznacza zakażenia, a przestrzeganie zasad higieny jest ważniejsze niż pochopne pozbywanie się zwierzęcia.

Po dodatnim wyniku IgG lub IgM należy skontaktować się z lekarzem i przekazać mu pełny wynik wraz z informacją o tygodniu ciąży oraz wcześniejszych badaniach. Nie rozpoczynaj samodzielnie leczenia i nie odkładaj konsultacji, jeśli wynik może wskazywać na niedawne zakażenie. Szybkie potwierdzenie rozpoznania pozwala zaplanować odpowiednią terapię i monitorowanie, a przypadkowy dodatni wynik nie powinien sam w sobie prowadzić do przyjmowania leków.

Źródła

• https://www.cdc.gov/toxoplasmosis/hcp/clinical-care/index.html
• https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/treatment.html
• https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4902a5.htm
• https://diag.pl/pacjent/artykuly/toksoplazmoza/
• https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/toxoplasmosis